【清泉寮自然学校・主催キャンプ】「森のようちえん♪」お申込フォーム

「*」とついたものは必須項目です
※フォーム送信後は、迷惑メールフォルダも含め、必ず自動返信メールの受信をご確認ください。
　迷惑メールフィルタ機能により、迷惑メールフォルダ等に振り分けられてしまうことが非常に多くなっています。
※入力後、【□対応する項目の入力内容をクッキーに保存する】にチェックを入れておくと、今後の入力が楽になります。

申込プログラム日程 *
ご希望のプログラム日程をお選びください。



申込者 *
姓: 名:
都道府県 *
郵便番号・住所 *
ハイフンを入れずに入力してください

携帯電話番号 *
当日、連絡のつく番号をご記入ください
- -
メールアドレス *

(確認用)
交通手段 *
緊急連絡先 *
- -
緊急連絡先（続柄・名前等） *
情報入手先 *
情報入手先詳細
情報入手先について、具体的な入手先等ありましたらお教えください。
（例：○○さんからの紹介・○○保育園からの配布チラシ）
過去利用履歴確認 *
清泉寮自然学校の主催キャンプへの参加は初めてですか？
割引対象確認詳細
割引対象者の氏名および割引項目をご記載ください。
（・初めて割り⇒○○・リピート割クーポン利用⇒○○）
食物アレルギー確認 *
食物アレルギーがありますか？
アレルギーをお持ちの方は、備考欄にて【対象者および詳細】をお教えください。
※別途アレルギー調査票を提出いただきます。
DM確認 *
今後、キープ協会からプログラム等のご案内をお送りしてもよろしいですか
写真広報利用許諾 *
プログラム期間中、記録および広報用に写真や動画での撮影を行っています。
一部、今後の広報等に使用する可能性があります。ご協力お願いします。
※広報用に支障がある場合は、備考欄等でお知らせください。
尚、同意いただけない場合も、顔がわからない形で使用する可能性はありますので、予めご了承ください。
以下、申込者も含め、参加する全員の情報をご記載ください。
合計参加者数 *
当日参加する人数をお選びください
参加者１（氏名） *
姓: 名:
参加者１（ふりがな） *
姓: 名:
参加者１（性別） *
参加者１（生年月日） *
年月日
参加者１（学年等） *
プログラム当日の学年等をお教えください。
参加者２（氏名）
姓: 名:
参加者２（ふりがな）
姓: 名:
参加者２（性別）
参加者２（生年月日）
年月日
参加者２（学年等）
プログラム当日の学年等をお教えください。
参加者３（氏名）
姓: 名:
参加者３（ふりがな）
姓: 名:
参加者３（性別）
参加者３（生年月日）
年月日
参加者３（学年等）
プログラム当日の学年等をお教えください。
参加者４（氏名）
姓: 名:
参加者４（ふりがな）
姓: 名:
参加者４（性別）
参加者４（生年月日）
年月日
参加者４（学年等）
プログラム当日の学年等をお教えください。
参加者が5名以上の場合は、参加者情報を備考欄にご記入ください。
（氏名・ふりがな・性別・生年月日・学年等）
備考欄
その他・質問・ご要望等ありましたらご記載ください。
（必要に応じて、アレルギー・追加の参加者情報等も併せてご記入ください）